DOS PREGUNTAS

La primera es por saber un poco quienes véis este blog. Saber si sois estudiantes de veterinaria, veterinarios o simplemetente "curiosos"

La segunda es un pequeño ejercicio...muy fácil...que válvula es la de la imagen?

¿POR QUÉ?

Supongo que muchos os preguntaréis el porqué de este blog; la respuesta no es sencilla... o sí, depende. Desde hace muchos años he ido recopilando material hasta conseguir una importante colección de casos, de imágenes y de experiencias; a eso hay que unir que siempre me ha gustado transmitir, y hacerlo de una manera comprensible, lo que sé, poco o mucho. En pocas ocasiones he podido hacerlo ante quien realmente más me gustaba...los estudiantes.

¿Qué hacer con ese material? La idea la insinuó una compañera... ¿Por qué no haces un blog? No suelo pensar demasiado las cosas y esa misma noche surgió este blog.

Su propósito, pasar un rato agradable con la cardiología, llegar a transmitir lo fascinante que es, incluso llegar a conseguir que alguien se apasione por ella (eso no es dificil y seguro que no necesita de mi ayuda).

Creo que la difusión del conocimiento es imprescindible y que se debe tratar de enfocar de tal forma que los alumnos lleguen a superar al profesor y para ello hay que conseguir hacerlo de manera sencilla, clara y divertida...Si consigo algo de ello con este blog, habré cumplido mis objetivos.

No me digáis que esta visión de la válvula tricúspide desde el interior del ventrículo derecho no os despierta la curiosidad de querer saber algo más de ella.

VERRUGAS

No, tranquilos...aún no he visto ninguna verruga en el corazón, aunque...

Os cuento, los perros tienen un tipo de lesión valvular congénita llamada estenosis subaórtica; el término estenosis indica estrechamiento (στένωσις=contraido...esto es griego) y lo de subaórtica es porque la lesión realmente se encuentra por debajo del nivel de la válvula. Por lo tanto no es la propia válvula la que está afectada.

Pues bien, la lesión típica que nos encontramos es una especie de anillo fibroso subvalvular que produce un estrechamiento en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (Figs. 1 y 2), con todos los problemas que ello va a acarrear, que además son muy interesantes y que os prometo hablaremos otro día detenidamente.

Figs.1 y 2.- Sección longitudinal del ventrículo izquierdo cortando la válvula mitral (M) y dejando visible todo el tracto de salida ventricular. Las flechas azules marcan el anillo fibroso subvalvular; cranealmente (flechas rojas) se visualizan las cúspides valvulares aórticas.

Ese anillo se puede incluso visualizar mediante ecografía bidimensional (Fig. 3) ya que su contenido fibroso (Fig.4) resulta especialmente hiperecogénico.

Fig.3.- Ecografia bidimensional del tracto de salida del ventrículo izquierdo. La flecha azul señala el anillo hiperecogénico subvalvular. La flecha roja señala una de las cúspides valvulares.

Fig.4.- Imagen histopatológica de un corte longitudinal de una estenosis subvalvilar. Puede apreciarse en la parte superior el corte de una de las cúspides valvulares, inferior a ella el corte del anillo fibroso. Fotografía cortesía de laboratorios Histolab.

El caso que os muestro es el de una estenosis bastante especial...Si os fijáis en las imágenes siguientes (Figs. 5 y 6) lo que obstruye el tracto de salida del ventrículo izquierdo y por lo tanto el flujo sanguineo son unas lesiones de apariencia verrugosa situadas a nivel subvalvular.

Fig. 5.- Imagen desde el tracto de salida del ventrículo izquierdo mostrando lesiones de aspecto verrugoso

Fig.6.- Misma lesión anterior. Al fondo a la izquierda de las dos principales lesiones se aprecia el importante estrechamiento al que estaba sometido el flujo de salida ventricular.

Aunque no os dejéis engañar por un primer vistazo...Ya que si realizamos un corte longitudinal de todo el tracto de salida y lo prolongamos hasta la válvula y aorta ascendente...visualizamos todo el alcance de la lesión, con la presencia de un anillo craneal a las lesiones e incluso el engrosamiento de las dos cúspides coronarias de la válvula. De paso, fijaros en la dilatación de la aorta posterior a la válvula (Fig.7).

Y ahora haceros una pregunta...¿utilizaríais un balon de valvuloplastia para tratar de resolver este problema?

Fig.7.- Corte longitudinal del tracto de salida, aparato valvular y aorta ascendente. De derecha a izquierda podemos apreciar. Válvula mitral seccionada, lesiones verrugosas, anillo de estenosis, cúspides valvulares (las dos cúspides coronarias en la parte superior de la foto se encuentran engrosadas), Ostium coronario izquierdo, dilatación aórtica.

Yo tampoco.

CHISPAS

Hace años "el chispas" era una forma coloquial de llamar al electricista, por aquello de que la electricidad echaba chispas. Cuando había un problema en el sistema eléctrico de nuestra casa llamabamos al "chispas" que venía con sus aparatos y medía la corriente en un lado y otro de la casa para localizar el problema...algo parecido a eso realizamos cuando hacemos un electrocardiograma; medimos la corriente.

No voy a entrar en el mecanismo de producción de esa corriente (os aseguro que es interesante, pero lo mismo un poco "denso"), pero si comentaros que el corazón tiene su propio sistema eléctrico que va a transmitir una corriente y va a hacer que se contraiga.

 

Fig.1.- Red de Purkinje. La imagen muestra el endocardio del tabique visto desde el interior del ventrículo izquierdo. La tinción con iodina pone en evidencia la red de Purkinje.

 

Pararos a pensar... Sin buscar tres pies al gato. ¿Para que creeis que nos va a servir entonces un electrocardiograma?.
Si, yo también lo veo claro, para localizar cualquier alteración eléctrica en el corazón y poder orientarnos sobre el origen de esas alteraciones. Esto que parece obvio, lleva a muchas personas a veces incluso a profesionales, a pedir a un "electro" más de lo que es capaz de dar; y es que, aunque alteraciones del tamaño de las cámaras cardiacas pueden modificar en cierta medida el electrocardiograma al igual que la presencia de derrames, grasa, tumores, etc... Siempre estaremos midiendo una corriente eléctrica y una alteración de la misma...no saquemos conclusiones precipitadas.

Registro eléctrico de un ciclo cardiaco completo. Las ondas positivas y negativas que se producen nos muestran el voltaje y la dirección de la corriente eléctrica a lo largo del ciclo.

¿Para qué sirve entonces? Pues básicamente para ver alteraciones de la frecuencia, del ritmo, trastornos de conducción y contracciones anómalas...Sí, sí, también se nos modifica en trastornos electrolíticos de Sodio, Potasio y Calcio; pero como no me habeis dejado explicaros como se genera y trasmite el impulso...pues esto os lo teneis que creer.

Y...¿para qué no sirve? Pues para nada que no afecte de manera directa a lo anterior, así de sencillo. (Fig.2)

Fig.2.- Cardiomiopatía auricular en un Spriger Spaniel. El adelgazamiento de la aurícula derecha, por la alteración del miocardio y la aparición de fibrosis, influye en la producción y transmisión del impulso dando evidentemente alteraciones electrocardiográficas. Pero el diagnóstico definitivo necesitará de otras pruebas complementarias más específicas.

Y ESTO...¿PARA QUE SIRVE?

Doña Juana me miraba incrédula mientras examinaba a su perro. "Pero... ¿no le va a hacer a Boby un electrocardiograma para ver como tiene el corazón?... Corría el año 1983.

Patricia, una joven de "veintipocos" me informaba que, lo único que quería que yo hiciese era un Doppler para tener un diagnóstico definitivo de la enfermedad cardiaca de Tango...Corría el verano del 2008.

Sin lugar a dudas ambas personas tenían al menos tres cosas en común, un profundo amor por sus mascotas y un absoluto desconocimiento de la utilidad de los medios diagnósticos. Si, se que falta la tercera...Por supuesto la más importante, ambas deseaban que yo supiese que estaba ocurriendo con esos corazones y los curase.

Pero excasa información me iba a proporcionar de la enfermedad valvular de Boby un electrocardiograma como tampoco lo haría un Doppler del Síndrome del Seno Enfermo de Tango.

Y es que cada cosa, por muy moderno metodo de diagnóstico que sea, sirve para lo que sirve.

UN CORAZÓN DE SAN VALENTIN

Todos conocemos la imagen del típico corazón de San Valentin, el de los enamorados. Lo que ya es menos conocido es que existe una patología en la que, a veces, podemos ver esa imagen...tal vez con menos frecuencia de la que dicen los libros, pero puede verse.

En la Miocardiopatía Hipertrófica Felina (HCM) ocurrre una hipertrofia concéntrica que afecta fundamentalmente al miocardio ventricular izquierdo. La consecuencia de esto es el aumento del grosor del septo interventricular y de la pared libre del ventrículo izquierdo, con la consiguiente disminución del volumen de la cavidad ventricular, que indirectamente también tiende a afectar a la cavidad ventricular derecha (Fig. 1)

Fig. 1.- Corte transversal de un corazón con una miocardiopatía hipertrófica. Observese el engrosamiento tanto de la pared libre como del septo interventricular y los músculos papilares que dejan casi sin luz al ventrículo izquierdo y como el septo comprime también al derecho, en la parte inferior de la imagen. Al fondo en la parte superior se observa la gran dilatación de la aurícula izquierda.

La consecuencia de esto es que el vaciado auricular hacia los ventrículos esta comprometido ocasionando una importante sobrecarga de volumen en ambas aurículas, siempre en mayor medida en la izquierda. La consecuencia de ello es una dilatación auricular importante. Fig. 2.

Fig.2.- La imagen muestra la importante dilatación de la aurícula izquierda (parte superior derecha) en una miocardiopatía hipertrófica felina.

Si durante el proceso diagnóstico de esta patología, realizamos una radiografía, en la imagen obtenida lo que veremos es "la sombra" radiográfica del corazón y esa sombra con unas auríaculas dilatadas se asemejará mucho, en algunas ocasiones y con algo de imaginación, a un corazón de San Valentin (Fig.3)

Fig 3.- Radiogafía latero-lateral derecha de un gato con una cardiomiopatía hipertrófica. El aumento de las aurículas (zona craneal y dorsal de la silueta cardiaca) da una imagen similar al corazón de San Valentin.

FIEBRE DEL SÁBADO NOCHE

Posiblemente muchos ya lo habreis oido comentar alguna vez, la canción de los Bee Gees “Staying Alive” famosa entre otras cosas por la película "Fiebre del sábado noche"; tiene según la Asociación Americana del Corazón, el Tempo perfecto para realizar las maniobras de resucitación cardiopulmonar.
Los 103 "ritmos" por minuto que presenta la canción son apropiados para las aconsejadas 100 compresiones por minuto de las maniobras de resucitación (hay que tener en cuenta que para que sean efectivas éstas tienen que ser rítmicas).

Supongo que además de esa característica, también se habrá tenido en cuenta otros factores como el propio título de la canción "permaneciendo vivo", la fama de sus autores, la popularidad de la canción y el hecho de ser americana.


Ya que indudablemente existen otras canciones que también disponen de unas características parecidas. Vamos, yo sin ir más lejos he encontrado ésta.



A que nunca lo hubieseis imaginado, jajaja.

PICTURES AT AN EXHIBITION

En el pasado “IV GECAR Advanced Cardiology Meeting” fuí invitado a presentar la exposición fotográfica "válvulas" en el hotel sede del congreso.

Allí tuve la suerte de conocer personalmente a Larry P. Tilley, autor entre otros títulos de Essentials of Canine and Feline Electrocardiography, el primer libro relacionado con la cardiología que compré hace ya...un montón de años.


Fué curioso, nadie me lo presentó, de pronto lo vi mirando la exposición, me acerqué y pregunte si le gustaba. "Sí, es muy bueno...¿es suyo?" Al responder afirmativamente me preguntó si era patólogo..."no, clínico" respondí. "Esto es importante" fueron sus palabras.

Naturalmente no pude evitar pedirle que se hiciese una fotografía conmigo...la cara de susto se me pasó poco después, jajaja.

UNA ORQUESTA BIEN AFINADA - SEGUNDO MOVIMIENTO

PDF
Muy diferentes de sus compañeras son las otras dos componentes del cuarteto, más delicadas y sencillas, son las encargadas de interpretar el segundo “pum”. Producido al inicio de la diástole,es de menor intensidad, pero no nos dejemos engañar, no por ello estamos ante intérpretes menos importantes.

La válvula aórtica (fig. 1), situada en el escenario en el mismo “plano” que las dos compañeras anteriores, se encuentra codo con codo unida a la mitral hasta el punto de que, en algunas ocasiones, cuando las cosas no van bien, esta última puede llegar a “molestarla” en su interpretación; en otra ocasión hablaremos de ello (fig. 2).

Fig. 1.- Válvula aórtica, visión de las tres cúspides valvulares desde la aórta ascendente

Fig. 2.- Valvula aórtica. Observar la estrecha relación con la válvula mitral. A.-Aorta. C.- Cuspide valvular aórtica. Ai.-Aurícula izquierda. M.- Válvula mitral (valva craneal). TS.- Tracto de salida del ventrículo izquierdo. T.- Tabique interventricular.

Simple en su estructura, la válvula aórtica se compone de un anillo en la base de la aorta y tres cúspides llamadas también sigmoides. La aorta se ensancha ligeramente donde están esas cúspides, formando el seno de Valsalva. En el seno de Valsalva de dos de esas sigmoides nacen las arterias coronarias izquierda y derecha respectivamente (fig. 3).

Fig. 3.- Cuspide aórtica (sigmoide). Se observa el seno de valsalva y en su interior el nacimiento de una coronaria.

La válvula pulmonar (fig.4) es el “patito feo” del cuarteto. En primer lugar se encuentra desplazada en el escenario siendo de más difícil visualización, y mientras a sus compañeras podemos verlas conjuntamente, la pobre pulmonar siempre nos quedará en otro plano (fig.5). Además, al igual que pasa con la tricúspide, su participación en ese segundo “Pum”, producido al cerrarse, es normalmente menor y algo retrasado en relación al cierre de la válvula aórtica.

Fig. 4.- Válvula pulmonar. Al igual que su compañera está formada por tres cúspides valvulares

Fig. 5.- Posicionamiento de las válvulas en el "escenario". T.- Vávula tricúspide. A.- Vávula aórtica. M.- Válvula mitral. P.- Arteria pulmonar. La válvula pulmonar situada al fondo no es visible desde este plano.

¿UN PROBLEMA CIRCULATORIO? –AGUJEROS Y TÚNELES­-

No, no os asustéis no voy a hablaros del caos circulatorio de Madrid, aunque sea causa, estoy seguro, de algún que otro infarto.

Afortunadamente la circulación fetal funciona bastante mejor y se encuentra bien regulada gracias a algunas comunicaciones situadas en lugares estratégicos.

Tres son las comunicaciones claves:

- El conducto venoso que comunica la vena umbilical con la vena cava caudal.
- El foramen oval que comunica la aurícula derecha con la aurícula izquierda.
- El conducto arterioso que comunica la arteria pulmonar con la aorta.

CV.- Conducto venoso. FO.- Foramen oval. CA.- Conducto arterioso. Ap.- Arteria pulmonar. Ao.- Aorta. VCCd.- Vena cava caudal. VCCr.- Vena cava craneal. vT.- Válvula tricúspide. vM.- Válvula mitral. AD.- Aurícula derecha. AI.- Aurícula izquierda. VD.- Ventrículo derecho. VI.- Ventrículo izquierdo.

¿Como funciona?

La sangre que transporta la vena cava caudal con una elevada concentración de O2 llega hasta la aurícula derecha. Allí se dirige, gracias a la situación del tubérculo intervenoso, de manera preferente hacia el foramen oval pasando a la aurícula izquierda lo que nos va a garantizar una adecuada oxigenación del cerebro (tronco braquicefálico y subclavia izquierda) y del corazón (coronarias) a través de arterias situadas antes de la desembocadura del conducto arterioso que ya transporta sangre con una más baja saturación de O2.

Imagen de la aurícula derecha de un feto. la pared libre de la auricula se ha cortado y desplazado de manera dorsal y ventral. VCCd.- Vena cava caudal. FO.- Foramen oval. TI.- Tubérculo intervenoso. VT.- Válvula tricúspide. VVCR.- Vena cava caudal.

Conducto aretrioso en el corazón fetal. Observar como el conducto desemboca posterior al tronco braquiocefálico y la subclavia izquierda. TP.- Tronco pulmonar. APiz.- Arteria pulmonar izquierda. CA.- Conducto arterioso. AO.- Aorta. TB.- Tronco braquiocefálico. Siz.- Arteria subclavia izquierda.

Y al nacer, ¿que pasa?

Al cortar el cordón umbilical se excluye a la placenta de la circulación lo que produce un aumento de la resistencia vascular sistémica. Además cesa el flujo de sangre por el conducto venoso lo que disminuye el flujo venoso desde la vena cava caudal al corazón.

La expansión de los alveolos por la ventilación pulmonar disminuye la resistencia del circuito pulmonar, a lo que también contribuye de manera elevada el aumento de O2 que produce vasodilatación en las arterias pulmonares.

Cierre del foramen oval por disminución del retorno venoso y aumento de la presión en la aurícula izquierda. Aunque el cierre funcional se produce rápidamente, el cierre anatómico puede tardar semanas e incluso meses en producirse.

Cierre de conducto arterioso por aumento de presiones sistémicas, disminución de presiones pulmonares, aumento de la saturación de oxígeno que produce vasoconstricción ductal y disminución de prostaglandinas placentarias que también induce vasoconstricción del conducto. Aunque el cese de flujo fisiológico se produce muy rápido el anatómico puede tardar unos días.

A partir de ese momento, la persistencia de agujeros y túneles solo nos acarreará problemas.

Foramen obal persistente, visto desde la aurícula derecha; puede verse la membrana (válvula del foramen) que no ha soldado en el tabique interauricular. FO.- Foramen oval. TI.- Tubérculo intervenoso.

Conducto aretrioso no cerrado (conducto arterioso persistente). Visión desde el interior de la aorta descendente. Puede verse en la parte dorsal la aorta y en la inferior la luz del conducto, entre ellas el pliegue del conducto; tabique de separación que en circunstancias normales termina soldando en la zona ventral de la pared interna de la aorta.